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Définition

Une syncope est une perte de conscience transitoire (TLCO) par hypoperfusion cérébrale, caractérisée par un début brutal, de courte durée avec un retour spontané et complet à un état de conscience normal.

 

Elle possède 4 caractéristique spécifiques :
- courte durée
- contrôle moteur anormale

- absence de réactivité
- amnésie de la période de perte de conscience

 


Les étiologies de syncope

Syncope réflexe :

I Vasovagale :

- Syncope vasovagale orthostatique : en position debout le plus souvent

- Émotionnelle : douleur, peur, vue du sang…

II Situationnelle :

- Miction

- Stimulation gastro-intestinale

- Toux, éternuement

- Après un exercice physique

III Hypersensibilité sinocarotidienne

 

Syncope secondaire à une hypotension orthostatique :

- Iatrogène (vasodilatateur, diurétique…)

- Hypovolémie (hémorragie, diarrhée, vomissement…)

- Dysfonction primitive du système nerveux autonome (Parkinson, démence à corps de Lewy...)

- Dysfonction secondaire du système nerveux autonome (diabète, amylose…)

 

Syncope cardiaque : 

- Bradycardie (dysfonction sinusale, trouble conductif atrio-ventriculaire)

- Tachycardie

- Structurelle (rétrécissement de la valve aortique…)

- Cardiopulmonaire (embolie pulmonaire…)

- Gros vaisseaux (dissection de l’aorte…)

Diagnostics différentiels

Crise d’épilepsie généralisée, partiel, absence

Pseudo-syncope psychogénique

Chute

Cataplexie

Hémorragie intracérébrale ou sous-arachnoïdienne

AIT vertébro-basilaire, carotidien

Syndrome du vol sous-clavier

Trouble métabolique : hypoglycémie, hypoxie, hypocapnie

Intoxication

Arrêt cardiaque

Coma

En faveur d’une syncope réflexe

ATCD de syncopes récidivantes, notamment avant 40 ans

Après une vue déplaisante, un son, une odeur ou une douleur

Position debout prolongée

Pendant le repas

Dans un endroit confiné/chaud

Précédée de signes d’activation du système nerveux sympathique : pâleur, sueur, nausée/vomissement

Lors d’une rotation de la tête ou d’une pression sino-caroditienne

En l’absence d’une pathologie cardiaque sous-jacente

En faveur d’une syncope par hypotension orthostatique

Pendant ou après une station debout

Station debout prolongée

Après l’exercice

Après un repas

Après introduction ou changement de la posologie d’un traitement vasopressif ou diurétique

Présence d’une neuropathie autonome ou d’un syndrome de Parkinson

En faveur d’une cause cardiaque

Durant l’exercice ou allongé

Palpitations précédent la syncope

ATCD familiaux de mort subite inexpliquée à un âge jeune

ECG :

- bloc bifasciculaire

- QRS > 120ms

- BAV II Mobitz 1 et BAV I avec long PR

- FC < 40-50/mn en l’absence de traitement bradycardisant

- TVNS

- pré-excitation

- QT long ou court

- repolarisation précoce

- Brugada

- CAVD

- HVG pouvant être en faveur du CMH

Critères diagnostics à l’évaluation initiale selon les recommandations

Syncope réflexe et syncope par hypotension orthostatique

Une syncope vaso-vagale est hautement probable si précédée : station debout, peur, douleur et associée avec les symptômes suivants : pâleur, nausée, sueur. (I)

Une syncope situationnelle est hautement probable si associée à un des triggers suivants : miction, stimulation gastro-intestinale, toux, éternuement, après un exercice physique. (I)

Une syncope par hypotension orthostatique est confirmée si à la position debout avec chute de tension (I)

 

Syncope cardiaque

Une syncope rythmique est hautement probable quand il y a à l’ECG : (I)

- bradycardie sinusale < 40/mn et pause > 3s, éveillé et en l’absence d’entrainement physique

- BAV II Mobitz 2 et BAV III

- BBG et BBDt alternant

- TV ou TSV rapide

- TVNS polymorphe et QT long ou court

- dysfonction PM ou DAI et pause cardiaque

Une syncope sur ischémie est confirmée en présence d’une ischémie aiguë avec ou sans infarctus. (I)

Une syncope structurelle cardiopulmonaire est hautement probable en présence : (I)

- d'un myxome atrial prolabant

- d'un volumineux thrombus de l'OG

- d'un rétrécissement aortique serré

- d'une embolie pulmonaire

- d'une dissection aortique

Critères en faveur d’une syncope à haut risque

La syncope

Majeur :

Symptomatologie récente : douleur thoracique, dyspnée, douleur abdominale, céphalée

Syncope à l’effort ou en position allongée

Palpitations précédant la syncope

 

Mineur (haut risque si associé avec une cardiopathie ou des anomalies à l’ECG) :

Absence de prodrome ou prodromes très courts

ATCD familiaux de mort subite à un jeune âge

Syncope en position debout

 

ATCD

Majeur :

Cardiopathie sévère (insuffisance cardiaque, FEVG altérée, cardiopathie ischémique)

 

Examen physique

Majeur :

Pression artérielle systolique < 90mmHg

Suspicion d’un saignement digestif

Bradycardie persistante < 40/mn

Souffle systolique initialement inconnu

 

ECG

Majeur :

Signe d’ischémie aiguë

BAV II Mobitz et BAV III

FA < 40/mn

Bradycardie sinusale persistante < 40/mn ou BSA ou pauses sinusales > 3s, éveillé en l’absence d’entrainement physique

Cardiopathie ischémique ou cardiomyopathie : Bloc de branche, troubles conductifs intraventriculaires, hypertrophie ventriculaire, onde Q

TV et TVNS

Dysfonction de PM et DAI

Brugada de type 1

QTc > 460ms

 

Mineur (haut risque si associé avec syncope rythmique) :

BAV II Mobite 1 ou BAV I avec long PR

Bradycardie sinusale ou bradycadie FA asymptomatique, entre 40 et 50/mn

TSV paroxystique ou FA

Pré-excitation

QTc < 340ms

Brugada type 2 et 3

CAVD : ondes T négatives dans les précordiales droites, onde epsilon

Critères en faveur d’une syncope à faible risque

Syncope

Prodromes typiques de syncope réflexe

Après sensation désagréable liée à une vue, une odeur, un gout, une douleur

Après position debout prolongée, dans un endroit chaud, confiné

Pendant le repas ou en postprandial

A l’occasion d’un effort de toux, de défécation, de miction

Rotation de la tête ou pression du sinus carotidien

Au levé après décubitus dorsal prolongé

 

ATCD

Longue histoire de syncope récurrente à faible risque avec les mêmes caractéristiques que l’épisode actuel

Absence de cardiopathie

 

Examen physique

Examen normal

 

ECG

ECG normal

Orientation du patient

Manœuvre : massage sino-carotidien

Massage sino-carotidien :

- pause ventriculaire > 3s

- chute de la PAS > 50mmHg
- asymptomatique = hypersensibilité sino-carotidienne
- symptomatique = syncope sino-carotidienne

 

CSM : massage sino-cardotidien
CSH : hypersensibilité sino-carotidienne

CSS : syncope sino-carotidienne

CI : cardio-inhibitrice

VD : vaso-dépressive

 

Recommandations :

Le massage sino-carotidien est recommandé chez un patient de plus de 40 ans avec une syncope d’origine inconnue compatible avec un mécanisme de type réflexe (I).

Une hypersensibilité sino-carotidienne est confirmée si le massage sino-carotidien provoque une bradycardie (asystolie) et/ou une hypotension symptomatique et que le patient à des critères en faveur d’une syncope réflexe (I).

 

Précaution si :

- ATCD AVC

- ATCD AIT

- sténose carotidienne > 70%

Manœuvre : couché-debout

Hypotension orthostatique : 

- sur les 3 minutes suivant le levé

- baisse de la PAS > 20mmHg 

- ou baisse de la PAD > 10mmHg 

- ou PAS < 90mmHg

- symptomatique (I)

- asymptomatique mais symptômes de syncope compatibles (IIa) ou peu compatible (IIb)

- neurogénique : augmentation fréquence cardiaque < 10/mn

- hypovolémie/anémie : augmentation fréquence cardiaque > 10/mn

 

POTS (Postural orthostatic tachycardia syndrome) :

- sur les 10 min suivant le levé

- augmentation de la fréquence cardiaque > 30/mn

- ou fréquence cardiaque > 120/mn

- en l’absence d’hypotension orthostatique

- symptomatique

Manœuvre : Tilt-test

Holter implantable