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Classification de la fibrillation atriale

Premier épisode de FA diagnostiqué : FA non diagnostiquée auparavant, quelle que soit la durée de l’épisode ou la présence éventuelle de symptômes.

 

FA paroxystique : réduction spontanée, habituellement dans les 48 premières heures, parfois jusqu’à 7 jours.

 

FA persistante : FA de plus de 7 jours, incluant la FA avec nécessité d’une cardioversion après le 7éme jour.

 

FA persistante longue durée : FA de plus de 1 an lorsqu’une stratégie de contrôle du rythme a été décidée.

 

FA permanente : FA acceptée.

Physiopathologie

Initiation de la FA

Triggers des veines pulmonaires

- 90% des trigger

 

Triggers hors des veines pulmonaires

- 10% des triggers

- veine cave supérieure

- ligament de Marshall

- sinus coronaire

- mur postérieur de l’oreillette gauche

- crista terminalis

 

Maintien de la FA

Théorie des multiples circuits de réentrées sous forme de vagues

 

Sources localisées :

- rotors

- sources focales

Facteurs de risque de FA

Facteurs de risque non modifiables

Age > 65 ans

Sexe masculin

Antécédents familiaux de FA

Origine éthnique blanche

 

Facteurs de risque modifiables 

HTA

Insuffisance cardiaque

Cardiopathie : valvulaire, ischémique, congénitale

Syndrome d’apnée obstructif du sommeil

Obésité

Diabète

Hyperthyroïdie

Embolie pulmonaire

Insuffisance rénale chronique

Exercice physique intense

Alcool

Tabac

Caféine

Drogue

Fibrillation atriale induite par des médicaments

La fibrillation atriale induite est le plus souvent paroxystique, de régression spontanée en quelques minutes ou heures :

- adénosine (traitement d’une TSV, exploration électrophysiologique)

- inotrope positif (dobutamine, milrinone)

- acétylcholine (en injection intra-coronaire)

- anti-néoplasique (cisplatine, cyclophosphamide, anthracyclines, IL-2, melphalan, 5-fluorouracil, paclitaxel)

- AINS

- corticoïdes

- ondensetron

- aminophilline

- théophilline

- anti-psychotique (clozapine, olenzapine)

- anti-dépresseur (fluoxétine, trazodone)

- biphosphonate (alendronate)

- ivabradine

Dépistage de la fibrillation atriale

Age > 65 ans : pouls, ECG (I)
AIT, AVC : ECG et holter ECG de 72 heures (I)
Stimulateur cardiaque, défibrillateur : AHRE (I)
AVC : holter implantable (IIa)
Age > 75 ans ou à haut risque d'AVC : ECG (IIb)

Stratification du retentissement. Score EHRA

EHRA 1 : pas de symptôme

EHRA 2 : symptômes n’affectant pas la vie quotidienne

EHRA 3 : symptômes sévères affectant la vie quotidienne

EHRA 4 : symptômes invalidants nécessitant une interruption des activités de la vie quotidienne

Stratification du risque thrombo-embolique. Score CHA2DS2VASc

Score :

C : dysfonction VG et/ou signes cliniques d’insuffisance cardiaque. +1

H : HTA (pression artérielle > 140/90mmHg ou prise d’un traitement anti-hypertenseur). +1

A : âge > 75 ans. +2

D : diabète (glycémie à jeun > 7mmol/l ou prise d’un traitement anti-diabétique). +1

S : ATCD d’AVC, d’AIT ou d’accident thrombo-embolique. +2

V : maladie vasculaire (antécédant d’infarctus, artériopathie périphérique, plaque aortique). +1

A : âge 65-74 ans. +1

Sc : sexe féminin. +1

 

Risque :

Faible : 0

Intermédiaire : 1

Haut : 2 ou plus

Facteurs de risque de complications thrombo-emboliques à l'ETO

Du contaste spontanée (x3,7)
La présence d'un thrombus (x2,5)
Une plaque aortique complexe (x2,1)
Une vitesse de vidange de l'auricule < 20cm/s (x1,7)

Stratification du risque hémorragique. Score HASBLED

Score :

H : HTA (pression artérielle systolique > 160mmHg). +1

A : insuffisance rénale (dialyse, transplantation, créatinine > 200mmol/l) et/ou insuffiasnce hépatique (maladie hépatique chronique, anomalie biologique). +1 ou 2

S : AVC. +1

B : ATCD de saignement. +1

L : INR labile. +1 E :  âge > 65 ans. +1

D : traitement (antiagrégant plaquettaire, AINS) ou alcool. +1

 

Risque :

Faible : 0 et 1

Intermédiaire : 2

Haut : 3 ou plus

Indication d’un traitement anticoagulant au long cours

CHA2DS2VASc = 0 chez l’homme et 1 chez la femme sans autre facteur de risque thrombo-embolique :

- pas d’indication d’un traitement anticoagulant au long cours (III)

 

CHA2DS2VASc = 1 chez l’homme et 2 chez la femme :

- indication d’un traitement anticoagulant au long cours discutée (IIa)

 

CHA2DS2VASc = 2 ou plus chez l’homme et 3 ou plus chez la femme :

- indication d’un traitement anticoagulant au long cours (Ia) ou fermeture d’auricule si CI aux anti-coagulant (IIb)

Type de traitement anticoagulant

AVK :

- valve mécanique (I)

- rétrécissement mitral modéré ou sévère (I)

 

AOD :

- en première intention devant les AVK (I)

- à la place des AVK si INR instable (IIb)

- à la place des AVK si préférence du patient (IIb)

Fermeture de l’auricule

Poursuite du traitement anticoagulant après fermeture chirurgicale de l’auricule (I)

La fermeture d’auricule peut être considérée en cas de contre-indication au traitement anticoagulant (IIb)

La fermeture d’auricule peut être considérée en cas de chirurgie cardiaque (IIb)

Cardioversion

Gestion du traitement anticoagulant :

FA < 48h :

- avant la cardioversion : débuter l’anticoagulation (sauf CHA2DS2VASc : 0)

- après la cardioversion : 4 semaines d’anticoagulation minimum (sauf CHA2DS2VASc : 0)

FA > 48h :

- avant la cardioversion : 3 semaines d’anticoagulation ou ETO

- après la cardioversion : 4 semaines d’anticoagulation minimum

Gestion du traitement antiarythmique :

Flécaine :

- PO : 200-300mg

- IV : 1,5-2mg/kg sur 10min

Cordarone IV :

- charge : 5-7mg/kg sur 1-2 heures

- dose d’entretien : 50mg/h (max 1g sur 24h)

Contrôle de la fréquence

A la phase aiguë

Cible : FC < 110/mn

FEVG > 40% :

- inhibiteur calcique bradycardisant ou bétabloquant

- ajout digoxine si besoin

FEVG < 40% ou signe d’insuffisance cardiaque :

- bétabloquant ou amiodarone

- ajout digoxine si besoin

Instabilité hémodynamique :

- cardioversion

 

Au long cours

Cible : FC < 110/mn

FEVG > 40% :

- inhibiteur calcique bradycardisant ou bétabloquant +/- digoxine

FEVG < 40% ou signe d’insuffisance cardiaque :

- bétabloquant +/- digoxine

 

 

Contrôle du rythme

A la phase aigue

Instabilité hémodynamique :

- choc électrique externe (I)

Cardiopathie, insuffisance cardiaque :

- amiodarone IV (I)

Absence de cardiopathie

- IV : flécainide, propafénone (I)

- Pill in the pocket : flécainide, propafenone (IIa)

 

Au long cours

Absence ou signe minime de cardiopathie structurelle :

- flécainide, propafénone, sotalol (I)

- ablation (IIa)

Cardiopathie : 

- sotalol, amiodarone (I)

- ablation (IIa)

Insuffisance cardiaque : 

- amiodarone (I)

- ablation (IIa)

Fibrillation atriale post-opératoire

Risque :

Chirurgie cardiaque : 15 à 63% des patients surtout si pontage + remplacement valvulaire mitral.

Chirurgie non cardiaque : 0,3 à 13,7% des patients, surtout chirurgie thoracique et colorectale large.

 

Evolution : 

- pic 24 à 72 heures post-opératoire

- en l’absence d’antécédent de FA : durée moyenne de  12 heures

- récidive entre le 6ème et le 30ème jour chez 25% des patients

 

Prise en charge :

Prévention :

- bétabloquant : débuté 2 à 3 jours avant la chirurgie ou dans les 24 heures suivant celle-ci (I).

- amiodarone : débuté 1, 5 ou 7 jours avant la chirurgie ou en IV juste avant ou après la chirurgie (IIa).

Contrôle de fréquence :

- FA asymptomatique (IIa)

- bétabloquant 

Contrôle de rythme :

- si instabilité hémodynamique (I)

- si symptomatique (IIa)

- cordarone, choc électrique externe

Prévention du risque thrombo-embolique :

- score CHA2DS2VASc et risque individuel de saignement (IIa)

- surtout si FA > 48h

- durée totale : inconnue pour l’instant