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Le nœud sinusal

Le nœud sinusal, appelé également nœud de Keith et Flack, est situé à l’extrémité supérieure de la Crista Terminalis au sein de l’oreillette droite. Structure étendue en forme de virgule inversée, il est situé en profondeur dans la paroi myocardique notamment pour les segments moyen et inférieur. Il est vascularisé par l’artère du noeud sinusale qui nait dans 2/3 des cas de la coronaire droite et dans 1/3 des cas du réseau gauche (circonflexe principalement).

Il est innervé par le système parasympathique via le nerf vague et le système sympathique via les ganglions stellaires. 

L’automaticité est la plus élevée au sein du nœud sinusal supérieur mais existe également dans les segments moyen et inférieur pouvant se traduire par une modification de l’onde P (migration du pace-maker).

 

L’enregistrement endocavitaire de l’activité du nœud sinusal est difficile en pratique :

- filtres spéciaux

- dépolarisation diastolique

- puis potentiel d’action à dépolarisation et repolarisation lentes

- suivi de l’onde A atriale qui masque la fin de l’activité du NS

 

La dysfonction sinusale est secondaire à :

- un déficit d’automatisme

- un bloc de conduction sino-atrial

- les deux associés 

Arythmies sinusales sans dysfonction

Les arythmies sinusales sans dysfonction regroupent :

- l’arythmie respiratoire

- la tachycardie sinusale inappropriée

- la bradycardie sinusale bénigne

L’arythmie respiratoire

L’arythmie respiratoire n’est pas secondaire à une dysfonction du NS :

- fréquente chez l’enfant

- accélération du rythme sinusal à l’inspiration

- ralentissement du rythme sinusal à l’expiration

 

Elle est favorisée par :

- l’imprégnation en digitalique

- l’apnée du sommeil

Bradycardie sinusale bénigne

Asymptomatique, elle est fréquente chez le sujet âgé ou sportif. Une fréquence très lente (< 40/mn) peut favoriser l’émergence d’un rythme jonctionnel. On parle de dissociation iso-rythmique (P<QRS).

Arythmies avec dysfonction sinusale

Les arythmies avec dysfonction sinusale regroupent :

- la bradycardie sinusale

- la pause sinusale

- les blocs sino-atriaux

- le syndrome brady-tachycardie

- l’insuffisance chronotrope

- la paralysie atriale

 

Elles peuvent être secondaire à :

- une fibrose du NS

- iatrogène (béta-bloqueur, inhibiteur calcique bradycardisant, digoxine, anti-arythmique)

- des pathologies infiltratives (amylose, sarcoïdose, sclérodermie, hémochromatose, péricardite)

- une ischémie (artère du NS)

- génétique (SCN5A, HCN4)

- divers (hypothyroïdie, hypothermie, hypoxie)

 

Elles sont marquées par l’apparition de symptômes :

- syncope

- lipothymie

- palpitation

- dyspnée

- asthénie

- intolérance à l’effort

La bradycardie sinusale

Fréquence cardiaque < 50/mn

Symptomatique

Temps de récupération sinusale corrigée prolongée à l'exploration

La pause sinusale

Maladie de l’automaticité du NS.

- ECG : intervalle PP supérieur à 3 secondes, sans être un multiple de l’intervalle PP normal

Les blocs sino-atriaux

Allongement et/ou bloc de la conduction au sein du tissu péri-nodal (entre le NS et le tissu atrial)

 

BSA I : allongement fixe de la conduction sans bloc

- ECG : non visible

 

BSA II Mobitz 1 : allongement progressif de la conduction suivi d’un bloc

- ECG : raccourcissement de l’intervalle PP jusqu’à la pause qui est < 2 x intervalle PP normal

 

BSA II Mobitz 2 : bloc de conduction inopiné, non précédé d’un allongement de la conduction

- ECG : intervalle PP constant suivi d’une pause qui est un multiple de l’intervalle PP normal 

 

BSA III : bloc permanent

- ECG : absence d’onde P (non différenciable d’un arrêt sinusal)

Le syndrome brady-tachycardie (maladie rythmique de l’oreillette)

Le syndrome brady-tachycardie est caractérisé par des épisodes anarchiques et aléatoires :

- rythme sinusal

- BSA

- tachycardie atriale (FA, flutter, TAF)

 

Diagnostics différentiels (relation entre bradycardie et tachycardie)

- arythmie atriale vagale (bradycardies vagales suivies de tachycardies supraventriculaires)

- pause post-tachycardie (tachycardies supraventriculaires suivies de bradycardies post-réduction)

L’insuffisance chronotrope

Absence d’accélération ou accélération insuffisante du rythme cardiaque à l’effort. Lors d’un test d’effort, la fréquence ne dépasse pas 75% de la FMT en l’absence de traitement bradycardisant.

Indication d’un stimulateur cardiaque dans la dysfonction sinusale

Symptômes clairement attribués à une dysfonction sinusale (I)

 

Symptômes suspectés d’être attribués à une dysfonction sinusale (IIb)

 

Histoire de syncope et pause sinusale symptomatique 3 secondes ou asymptomatique > 6 secondes (IIa)

 

Pas d’indication d’un stimulateur cardiaque si dysfonction sinusale asymptomatique ou réversible (III)