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Généralités

Les tachycardies à QRS fins regroupent :

- les tachycardies indépendantes du NAV dans leur entretien : fibrillation atriale, tachycardie atriale (TA), flutter atriale

- les tachycardies par réentrée intra-nodale (TRIN)

- les tachycardies par réentrée sur voie accessoire (TRVA)

- les tachycardies jonctionnelles ectopiques (JET)

Diagnostics différentiels :

- tachycardie sinusale

- TV septale

- TV fasciculaire

Orientation selon le terrain

Age

- nouveau-né : TA, flutter, TRVA, JET

- enfant : TA, TRVA, PJRT

- adolescent : TRIN (fille), TRVA (garçon), PJRT

- adulte jeune : TRIN, TA

- adulte âgé : FA, TRIN, TA

Type de tachycardie

- permanente : FA, flutter, TA, JET, PJRT

- paroxystique : FA, TRIN, TRVA, TA

Cardiopathie

- valvulaire : FA

- ischémique : FA

- cardiomyopathie : FA

- congénitale : TA, flutter, TRIN, TRVA (Ebstein)

- absence de cardiopathie : TRIN, TA, JET, PJRT

Orientation selon la régularité

QRS totalement irréguliers : FA

QRS réguliers :

- flutter

- TA

- TRIN

- TRVA

QRS irréguliers avec onde P visible :

- tachycardie sinusale avec ESA nombreuses

- tachycardie atriale multifocale

- double réponse nodale

QRS irréguliers avec séquence identique : TA ou flutter avec phénomène de Wenckebach

Alternance de cycles :

- par Wenckebach avorté (PR long après cycle court, PR court après cycle long)

- TRIN atypique

- TRVA

- TRIN typique (plus rare)

Intervalle RP’

RP’ < P’R :

- RP’ < 70 ms : TRIN typique

- RP’ > 70 ms : TRVA (<115 ms), TRIN atypique slow-slow, TA, JET

RP’ > P’R :

- TA

- TRIN atypique fast-slow (âgé)

- PJRT (jeune)

Relation P/QRS

> QRS :

- flutter

- TA

- TRIN (bloc voie commune inférieure)

Onde P = QRS :

- flutter 1/1

- TA 1/1

- TRIN

- TRVA

Ondes P < QRS :

- JET

- double réponse nodale

- TRIN (bloc voie commune supérieure)

Réponse aux manœuvres vagales

Les manœuvres vagales regroupent : compression sino-carotidienne, réflexe oculo-cardiaque, diving réflexe… et l’injection d’adénosine.

Arrêt de la tachycardie :

- TRIN

- TRVA

- TA (activité déclenchée)

- réentrée sino-atriale

Persistance de la tachycardie avec bloc AV :

- TA

- flutter

Ralentissement transitoire puis réaccélération :

- TA (automatisme)

- JET

- tachycardie sinusale

Démarrage de la tachycardie

Mode de démarrage :

- par ESA avec allongement brutal du PR = TRIN

- inopinée, sans ESA = TA ou TRVA

Morphologie de l’onde P initiatrice :

- similaire à celle de la tachycardie = TA

- différente à celle de la tachycardie = TRIN ou TRVA

Arrêt de la tachycardie

Sur oreillette, par blocage dans le NAV = TRIN ou TRVA

Sur ventricule = TA ou PJRT (blocage rétrograde dans la voie accessoire)

Variation de cycle de la tachycardie

Les variations VV précèdent les variations AA (VA fixe) :

- TRIN typique (VA = voie rapide)

- TRVA (VA = voie accessoire)

Les variations AA précèdent les variations VV (AV fixe) :

- TRIN atypique (AV = voie rapide)

Pas de relation systématique entre A et V = TA :

- variations AA précèdent les variations VV

- AA fixe, VV peut être variable (selon perméabilité NAV)

Bloc de branche ralentisseur :

- mesure le VA (V sur l’ECG et A endocavitaire la plus précoce)

- allongement VA > 10 ms

- allongement VA > 35 ms = voie accessoire latérale

- allongement VA < 25 ms = voie accessoire septale

- un bloc de branche non ralentisseur ne veut rien dire

Conduction rétrograde

Absence de conduction rétrograde = TA

Conduction rétrograde décrémentielle :

- His dépendante = TRIN

- His indépendante = Coumel

Conduction rétrograde non décrémentielle = TRVA

Séquence d’activation atriale (en tachycardie ou en stimulation VD)

Excentrique

- TRVA

- TA

Concentrique

- TRIN

- TRVA septal

Stimulation différentielle VD

Identifie et localise une voie accessoire masquée par une conduction nodale rapide :

- conduction rétrograde NAV dépendante : intervalle VA apex < VA base

- conduction rétrograde NAV indépendante : intervalle VA apex > VA base

Stimulation para-hissien

Objectif : démasquer une voie accessoire septale cachée (mid-septale et antéro-septale)

Stimulation dans le VD, juste avant la branche droite sans A visible, à fréquence peu rapide

Stimulation para-hissienne à énergie élevée = capture tissu para-hissien + His parahissien :

- QRS fin

- intervalle stim - A court

Stimulation para-hissienne à énergie faible = capture tissu para-hissien seul (perte du His)

- QRS élargi (dépolarisation de proche en proche)

- intervalle stim - A inchangé = présence d’une voie accessoire avec conduction rétrograde

- allongement de l’intervalle stim – A (> 30 ms) = absence de voie accessoire

Séquence de retour

Stimulation ventriculaire en tachycardie :

- stimulation VD capture l’oreillette avec réponse VAAV = TA

- stimulation VD capture l’oreillette avec réponse VAV = TRIN ou TRVA

- stimulation VD ne capture pas l’oreillette = TRVA exclue, TA (+++) ou TRIN (rare) 

Post pacing interval

En tachycardie, analyse du temps de retour après stimulation ventriculaire avec réponse VAV :

- PPI – TCL < 115 = TRVA

- PPI – TCL > 115 = TRIN

Extrasystole ventriculaire sur His réfractaire

En tachycardie, ESV précoce sur His réfractaire (conduction rétrograde impossible par le NAV), intervalle HH doit rester stable :

- A avancée sans modification de la séquence d’activation = voie accessoire typique

- A retardée sans modification de la séquence d’activation = Coumel

- arrêt de la tachycardie sans capture de A (bloc dans voie accessoire) = voie accessoire