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Généralités

Le flutter atrial est une tachycardie supra-ventriculaire secondaire à un circuit de macro-rentrée localisée préférentiellement dans l’oreillette droite. Il touche préférentiellement une population autour de 65 ans avec une cardiopathie sous-jacente +/- BPCO. 180 nouveaux cas/100 000/an

 

Cliniquement, il se présente essentiellement, comme la fibrillation atriale, par des épisodes de palpitations (150-200 bpm), plutôt régulière, de début et de fin progressive avec un ou plusieurs des symptômes suivants : asthénie, malaise, dyspnée, douleur thoracique.

Anatomie

La réentrée atriale dans le flutter atrial commun se fait autour d’un obstacle naturel, la crête terminale, avec une zone de conduction lente au niveau postéro-médian (et pas l’isthme cavo-tricuspide comme longtemps suspecté).

Electrocardiogramme

Flutter atrial commun antihoraire (90%)

 

L’aspect toit d’usine sur l’ECG s’explique par le fait que l’influx électrique remonte rapidement le long du septum inter atrial (B) puis redescend lentement ensuite le long de la paroi latérale de l’OD (C) avant de rejoindre l’isthme cavo-tricuspide (ICT) (A). L’oreillette gauche s’active de bas en haut via le sinus coronaire.

La polarité des ondes F de flutter est : 

- négative en inférieure (D2-D3-aVF) et 

- positive en V1-V2.

-lien fiche ECG

 

Flutter atrial commun horaire (10%)

Dans ce cas, l’influx électrique descend le long du septum inter atrial, traverse l’isthme cavo-tricuspide puis remonte le long de la paroi latérale de l’OD. L’oreillette gauche s’active de haut en bas via le faisceau de Bachman.

La polarité des ondes F de flutter est : 

- positive en inférieure (D2-D3-aVF) sauf si bloc du Bachman avec onde F positives

- négative en V1-V2.

 

Dans les 2 cas

En général, la fréquence atriale est autour de 300/mn et la cadence ventriculaire dépend de la perméabilité du noeud atrio-ventriculaire avec une réponse autour de 2/1, 3/1. Parfois, on observe une réponse en 1/1, notamment sous Flécaine.

 

Boucles atypiques (rares)

En cas de perméabilité de la crista terminalis :

- boucle inférieure isthmique

- boucle supérieure non isthmique

- boucle en huit (boucle isthmique + boucle supérieure)

Exploration électrohysiologique

Manœuvre d’entrainement au niveau de l’isthme cavo-tricuspide :

- PPI court, entre 0 et 20 ms

- entrainement caché (absence de modification de l’ECG et de la séquence sur les sondes endocavitaires)

Prise en charge

1/ Médicamenteux :

Anticoagulation

La stratégie est la même que celle de la fibrillation atriale même si le score de CHADS-VASc n’a jamais été étudié pour le flutter et que le risque embolique semble plus faible. 

En première intention, l’introduction d’AOD est recommandée, les AVK notamment la Warfarine ont leur place en cas de prothèse mécanique ou de RM rhumatismale modéré à sévère.

Risque de FA après flutter :

- 20% à 2 ans

- 50% à 5 ans

 

Traitement ralentisseur

Traitements ralentisseurs de la conduction nodo-hissienne afin de réduire la conduction ventriculaire en 2/1, 3/1,…

- bêta bloquants notamment Bisoprolol, Nébivolol, Atenolol

- inhibiteurs calciques bradycardisants : Verapamil, Diltiazem

En deuxième intention, comme dans la FA, on pourra utiliser la Digoxine notamment en cas d’insuffisance cardiaque décompensée.

 

Traitement anti-arythmiques

Plus utilisés en pratique (amiodarone dans de rare cas).

 

2/ L’ablation de l’ICT :

Actuellement la technique de référence, par RF, succès >95% 

 

Succès de l’ablation : 

- arrêt du flutter (30% de récidive avec ce seul critère)

- obtention d’un bloc isthmique bi-directionnel (vérifier par la séquence d’activation après stimulation de part et d’autre de la ligne de bloc)

- doubles potentiels locaux (au moins 110 ms entre les 2 potentiels) 

- le pacing différentiel (depuis la paroi latérale et le sinus coronaire)

- +/- électrogramme unipolaire sur toute la ligne

- intérêt de l’isuprel pour démasquer un bloc incomplet

 

NB : 

- stimuler devant la valve d’Eustachi pour vérifier les blocs (derrière = risque de faux positifs)

- une crista terminalis perméable peut leurrer l’interprétation des tests

- attendre idéalement 30 minutes après l'obtention du bloc